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池州市人民政府辦公室關于印發池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)的通知

閱讀次數: 信息來源:池州市人民政府辦公室 發布時間:2019-06-12 15:31
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江南產業集中區管委會,各縣、區人民政府,九華山風景區、開發區、平天湖風景區管委會,市政府各部門、各直屬機構:

經市政府同意,現將《池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》印發給你們,請認真組織實施。

 

 

 

2019年6月12日

(此件公開發布)

 

 

 

池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病

保險保障待遇實施方案(試行)

 

為統一全市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇,根據《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)的通知》(皖政辦〔2019〕14號)、《安徽省醫療保障局關于印發〈安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)〉的通知》(皖醫保發〔2019〕11號)精神,結合我市實際,制定如下方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神,堅持兜底線、織密網、建機制,整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度,完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,推動實現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。

二、基本原則

(一)以收定支,收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,因地制宜,適度保障,合理確定待遇標準。

(二)有序銜接,平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度,妥善處理既有保障政策,實現平穩過渡。

(三)保障基本,提升質量。堅持以保基本為主,完善門診、住院、大病保險保障政策,持續提升城鄉居民醫療保障質量。

三、保障待遇

 城鄉居民基本醫療保險待遇包括門診待遇、普通住院待遇和其他醫療待遇。一個保險年度內,城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付限額為30萬元。參保城鄉居民在定點醫療機構(急診急救除外)發生的政策范圍內醫藥費用,按以下規定執行:

(一)門診。

1.普通門診。全面建立普通門診統籌制度,參保城鄉居民在縣(區)域內二級及以下醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站、社區診所等)發生的符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》(以下簡稱“兩個目錄”)規定的普通門診醫藥費用納入基本醫療保險報銷范圍。普通門診醫藥費用報銷不設起付線,報銷比例為55%。參保城鄉居民每人年度普通門診統籌報銷限額為85元。在校大學生普通門診保障待遇,繼續執行原有的普通門診統籌資金學校包干使用辦法。

2.常見慢性病門診。常見慢性病門診醫藥費用報銷年度起付線為150元,參保城鄉居民在一級及以上醫療機構(含鄉鎮衛生院)發生的常見慢性病醫藥費用超過起付線以上部分報銷比例為60%。單病種年度報銷限額為3000元,患兩種以上慢性病的,每增加1個病種年度報銷限額增加500元,年度報銷總額上限為4000元。

3.特殊慢性病門診。參保城鄉居民在醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。透析治療的腎功能不全等按病種付費的特殊慢性病門診繼續執行現行政策。

4.大額普通門診。參保城鄉居民在二級及以上醫療機構普通門診發生的不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的醫藥費用,年度起付線為1000元,醫藥費用超過起付線以上部分報銷比例為45%,年度累計報銷限額為2500元。

5.罕見疾病門診。參加城鄉居民基本醫療保險的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者,在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診,其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍,不設起付線,按65%的比例報銷,年度累計報銷限額為2萬元。

(二)普通住院。

參保城鄉居民在醫療機構發生的符合 “兩個目錄”和“負面清單”(附件2)規定的醫藥費用超過起付線以上部分納入基本醫療保險報銷范圍。

1.起付線與報銷比例。

一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例85%;

二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例80%;

三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例75%;

三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例70%。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。

到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。

對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例為省內醫療機構45%,省外醫療機構40%。

參保城鄉居民住院按次扣減起付線,但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、精神障礙(重性)、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的,參保年度內只計一次起付線。

對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的(醫療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫療機構次均費用的80%及以上),可執行上一級別醫療機構報銷政策。

2.特別規定。

(1)除急診急救或屬參保城鄉居民務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。急診急救的情形,依據參保患者首診病歷或其他相關證明材料認定。參保城鄉居民務工(經商)地、長期居住地,可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

(2)參保城鄉居民捐贈器官或組織的住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。

(3)對于城鄉低保戶、特困人員、重點優撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現行有關規定繼續執行。

(4)住院按病種付費政策暫按原省衛生計生委《關于進一步推進省級新農合按病種付費工作的通知》(衛辦秘〔2018〕451號)執行。

(三)其他醫療待遇。

1.分娩住院。分娩(含剖宮產)住院定額補助標準為900元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行,但不再享受定額補助。執行普通住院政策的分娩合并癥或并發癥,原則上是指妊娠期或分娩期發生的病情嚴重且費用較高的情形,輕微并發癥或合并癥仍執行定額補助政策。

2.意外傷害住院。明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷;明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷;無法確定他方責任的意外傷害住院醫藥費用按政策范圍內醫藥費用的40%報銷,封頂線為2萬元。

因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按普通住院報銷政策執行,申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

3.輔助器具裝配。符合省殘聯等四部門《關于對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》(皖殘聯〔2009〕4號)規定的殘疾人,憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例為50%(不設起付線),單次報銷限額為:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,每只助聽器3500元。

(四)大病保險。

對于一個保險年度內經城鄉居民基本醫療保險按規定支付后個人負擔的合規費用累計超過大病保險起付線部分,由大病保險基金分段報銷,合規費用實行“負面清單”制度。

1.起付線。大病保險起付線原則上按全市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定。全市城鄉居民大病保險起付線為1.2萬元,并由市醫療保障局根據城鄉居民年人均可支配收入變化適時調整。

2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5—10萬元段,報銷比例65%;10—20萬元段,報銷比例75%;20萬元以上段,報銷比例80%。

3.封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線為30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線為20萬元。大病保險合規費用中既含省內醫療機構醫藥費用,又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構封頂線政策。

四、有關要求

(一)全市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇后,全市統一保障待遇執行標準低于原待遇標準的,原待遇可暫保持不變,逐步向全市統一標準過渡。

(二)建檔立卡貧困人口醫保報銷政策繼續按照國家醫療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)和《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》(皖政〔2016〕68號)等有關文件執行。跨省異地就醫聯網直接結算按照國家有關規定執行。

(三)自本方案施行之日起,原市本級經辦的市區城鎮居民基本醫療保險業務整體移交貴池區(具體工作方案附后)。

(四)本實施方案適用過程中出現的具體問題由市醫療保障局負責解釋。

(五)本實施方案自2019年7月1日起施行。

 

附件:1.池州市城鄉居民基本醫療保險慢性病病種范圍

          2.池州市城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單

          3.池州市市區城鎮居民基本醫療保險業務移交工作方案

 

附件1

 

池州市城鄉居民基本醫療保險慢性病病種范圍

 

一、常見慢性病病種(33種)

高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)、慢性腎衰竭(氮質血癥期)、干燥綜合癥、前列腺增生、干眼癥。

二、特殊慢性病病種(23種)

再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化(失代償期)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術后(抗排異治療)、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、組織細胞增生癥(朗格罕氏組織細胞增生癥)、耐多藥結核、運動神經元病、成骨不全(骨脆病)、韋格納肉芽腫。
附件2

 

池州市城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單

 

序號

項目費用

按項目

報銷

按保底

報銷

大病保險

報銷

1

應當從工傷保險基金中支付的醫藥費用

不納入

不納入

不納入

2

應當由第三方負擔的醫藥費用

不納入

不納入

不納入

3

應當由公共衛生負擔的醫藥費用

不納入

不納入

不納入

4

在境外就醫的醫藥費用

不納入

不納入

不納入

5

《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用

不納入

不納入

不納入

6

《醫療服務項目目錄》外自立醫療服務項目

不納入

不納入

不納入

7

特需病房(病區)發生的住院醫藥費用,特需醫療項目費用

不納入

不納入

不納入

8

非協議醫療機構(急診急救除外)、非醫療機構發生的醫藥費用(另有規定除外)

不納入

不納入

不納入

9

醫療機構發生的非醫藥費用

不納入

不納入

不納入

10

各類器官、組織移植的器官源或組織源費用,以及串換為其他項目的費用

不納入

不納入

不納入

11

享受定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院醫藥費用

不納入

不納入

不納入

12

各種各類非功能性整容或矯形手術、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產生的醫藥費用

不納入

不納入

不納入

13

預防保健、健康體檢、醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用

不納入

不納入

不納入

14

氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目費用

不納入

不納入

不納入

15

眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具(另有規定的除外)等費用

不納入

不納入

不納入

16

各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用

不納入

不納入

不納入

17

各種不育(孕)癥(另有規定的除外)

不納入

不納入

不納入

18

性功能障礙引發的住院醫藥費用(另有規定的除外)

不納入

不納入

不納入

19

臨床實驗類診療項目費用

不納入

不納入

不納入

20

物價政策規定不可單獨收費的一次性材料等費用

不納入

不納入

不納入

21

醫療服務項目收費超出我省基本醫保最高支付標準(省屬三級公立醫院最高收費標準)部分的費用

不納入

不納入

不納入

22

《藥品目錄》復方不予支付的中藥飲片及藥材費用

不納入

   

23

《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用

不納入

   

24

《藥品目錄》丙類(目錄外)藥品費用

不納入

   

25

《醫療服務項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用

不納入

   

26

限制臨床應用醫療技術 (造血干細胞移植技術等除外),不納入政策范圍內費用

不納入

   

27

《醫療服務項目目錄》不予支付類項目(且不超過省屬三級公立醫院最高收費標準)

不納入

   

28

部分支付類醫用材料中個人先行支付費用

不納入

   

29

不予支付類醫用材料

不納入

   

30

國家、省醫保行政部門規定的其他不予支付的項目或費用

不納入

不納入

不納入

 

 

附件3

 

池州市市區城鎮居民基本醫療保險業務

移交工作方案

   

為做好市區城鎮居民基本醫療保險業務整體移交工作,根據《池州市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(池政〔2018〕53號)等有關文件精神,制定如下方案。

一、目標要求

按照積極穩妥、密切配合、平穩交接、有序實施的要求,在全市統一城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上,將原市本級經辦的市區城鎮居民基本醫療保險業務整體移交至貴池區。從2019年7月1日起,貴池區負責整合后的城鄉居民基本醫療保險經辦業務。

二、基本原則

(一)上下聯動,協同推進。在市政府的統一領導下,貴池區政府、市醫療保障局以及市直有關部門相互配合,協調聯動,共同做好市區城鎮居民基本醫療保險業務移交工作。

(二)整體移交,有序銜接。將醫保資金、信息數據移交作為重點,在規定時限內完成整體移交,確保移交后基本醫療保險業務有序銜接、正常開展。

(三)嚴肅紀律,規范操作。業務交接規范有序、公開透明,確保醫保基金、信息數據的安全。

三、工作安排

(一)醫保信息系統改造。貴池區政府負責按照全市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇的要求,對照標準管理、待遇算法、結算流程、技術參數等內容,改造升級貴池區新農合信息系統,并建立城鄉統一的居民參保人員數據庫和藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數據庫。(牽頭單位:貴池區政府;責任單位:市醫療保障局;完成時限:2019年6月30日前)

(二)醫保信息數據移交。由市醫療保障局牽頭負責,按醫保業務運行要求整理基本醫療保險參保人員、待遇支付等信息數據,移交貴池區。貴池區負責將接收的信息數據導入貴池區城鄉居民基本醫療保險信息系統,為移交后各項醫保經辦業務提供保障。(牽頭單位:市醫療保障局;責任單位:貴池區政府、市人力資源社會保障局;完成時限:2019年6月30日前)

(三)醫保基金移交。基金采取“先預撥、后審計、再移交”的方式。為保證醫保待遇正常支付,先從市區城鎮居民基本醫療保險基金專戶劃撥2000萬元至貴池區城鄉居民基本醫療保險基金專戶,待審計結束后劃轉剩余資金。市醫療保障局負責清理醫保基金、財務和檔案等項目,登記造冊,形成清單。市財政局負責將市區城鎮居民基本醫療保險專戶資金轉入貴池區城鄉居民基本醫療保險基金專戶。貴池區負責接收醫保資金,實現基本醫療保險經辦業務的無縫銜接。(牽頭單位:市財政局;責任單位:貴池區政府、市醫療保障局;完成時限:2019年6月30日前)

(四)醫保基金審計。由審計部門對移交前市區城鎮居民基本醫療保險基金管理、資產、負債、權益進行審計。審計結束后,市財政局負責將結余的醫保基金(含歷年滾存結余)全部劃入貴池區城鄉居民基本醫療保險基金專戶。(牽頭單位:市審計局;責任單位:市財政局、市醫療保障局;完成時限:2019年7月30日前)

四、保障措施

(一)加強組織領導。貴池區政府及市直相關單位要充分認識整合市區城鎮居民基本醫療保險和貴池區新型農村合作醫療制度的重要性,強化組織領導,精心組織實施,切實增強工作的系統性、整體性和協同性,共同做好城鎮居民基本醫療保險業務移交工作。

(二)明確責任分工。醫療保障部門負責移交工作牽頭組織實施和醫保數據的移交工作;人力資源社會保障部門負責做好醫保信息數據的整理工作;財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的移交工作;審計部門負責做好居民醫保基金審計工作;貴池區政府負責醫保信息系統改造、信息數據和醫保結余資金接收工作,做好移交后城鄉居民基本醫療保險業務經辦工作。

(三)部門協調聯動。貴池區政府及市直相關單位要加強溝通協調,按照各自工作職責和時間節點要求,按期完成各項工作任務,確保參保人員就醫結算不受影響。

(四)加強輿論引導。基本醫療保險業務移交是建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的重要步驟,關系到廣大參保人員的切身利益。要堅持正確的輿論導向,統一政策宣傳解讀口徑,營造推進制度整合的良好氛圍。貴池區政府要通過發布公告、發送短信等多種形式,將相關信息及時告知所有參保人員。各有關單位要扎實穩妥做好相關工作,及時化解可能出現的矛盾問題,確保工作交接有序、業務銜接順暢。

 

 

        相關解讀:《池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》解讀

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